В ветеринарную лабораторию

Направляется для ______________________________________________

патологический материал _______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

от ___________________________, принадлежащего _________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Дата заболевания животного _____________________________________

Дата падежа ___________________________________________________

Клиническая картина ___________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Данные патологоанатомического вскрытия __________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Предположительный диагноз _______________________________________

Дата отправки материала __________________________________________

Должность ____________________________   Подпись _________________